进入夏季，雨热同期，不少人的“老毛病”就要犯了。

在南方，这个时期，皮肤病门诊可以说是人满为患。各种湿疹、荨麻疹、接触性皮炎在我们的门诊上也不少见。

我们讲麻黄类方的时候，已经讲了不少皮肤病效验方，今天我们再来讲一个在湿热型皮肤病治疗中常用的方剂。

麻黄连翘赤小豆汤。

仲景惜字如金，对于这个方剂的具体适应证写得很保守：

伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。

就这么一条。

我们只能根据方剂的组成和其他条文来理解它的使用准则。

首先，我们要了解什么是伤寒的“发黄”。

幸好，关于发黄的标准，只需要引入另外两条条文就能补充清楚：

伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄。

阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里。

从这两条我们看得很清楚，发黄的原因有以下三条：

1. 内有郁热。

2. 内有湿积。

3. 郁热和湿积不能通过出汗或小便排出。

所以，麻黄连翘赤小豆汤条文中的“瘀热在里”，指的是湿热互结。

那么，这个“在里”具体是在哪里呢？

实际上，这里的“里”，以在肌肉腠理为主。

这是怎么知道的呢？

只需要看方剂的组成就知道了。

麻黄二两（去节）连翘二两（连翘根是）杏仁四十个（去皮尖）赤小豆一升 大枣十二枚（擘）生梓白皮一升（切）生姜二两 甘草二两（炙）

我们可以大致把药物根据治疗的流程分成四类：

补足中气的是：生姜、大枣、炙甘草。

恢复肺部治节的是：麻黄、杏仁、生姜。

发越湿热的是：麻黄、赤小豆、梓白皮、生姜。

利小便的是：连翘根。

如此一来，可以很清楚地看到，以上药物大都追求湿热从体表外出，治法主要在于从阴出阳。通利小便的仅二两连翘。

王晋三也说：

麻黄连翘赤小豆汤，表里分解法也，杏仁、赤小豆泄肉理湿热，生姜、梓白皮泄肌表湿热,乃以甘草、大枣奠定太阴之气，麻黄使湿热从汗而出太阳，连翘根导湿热从小便而出太阳，潦水助药力从阴出阳。

药的煎法也相当特别：

上八味，以潦水一斗，先煮麻黄，再沸，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽（现代用法：水煎二次温服）。

所谓潦水，就是雨后的积水。

一方面，麻黄连翘赤小豆汤证容易在夏季湿热气候发作，此时正好多雨，方便取用。

成无己就说：

湿热相交，民多病瘅。瘅，黄也。伤寒为寒湿在表，发黄为瘀热在里，与麻黄连轺赤小豆汤除热散湿。

另外一方面，潦水自有潦水的特别之处，对此，尤在泾说得比较简洁：

用潦水者，取其味薄，不助水气也。

总结下来，麻黄连翘赤小豆汤的病机是：

病人或表受湿热邪气，或受湿而化热，或内里素有湿而化热，但病位偏表，里证较少。

因此，可以推断出，病人恐怕舌苔黄腻而有水光，舌多红，皮肤瘙痒严重，情绪多烦躁。

在现代医学中，这个方剂的参考症，黄煌列举为：

1.以皮肤瘙痒、水疱、糜烂、渗出等为特征的皮肤科疾病。如荨麻疹、急性湿疹、红皮病、脂溢性皮寻常性痤疮、水痘、玫瑰糠疹、病毒性疱疹、过敏性皮炎、汗腺闭塞证、皮肤瘙痒症、狐臭等。

2.以发热、水肿为表现的泌尿系疾病。如急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、尿毒症、非淋球菌性尿道炎、淋病、膀胱炎等。

3.湿热黄疽、小便不利者，见于急性传染性黄疸型肝炎、重型病毒性肝炎、肝硬化膜水、术后黄疽胰头癌、好娠期黄疸等。

4.疮毒内陷，浮肿喘满。

在以上四个条目中，我们都看到了水热互结的情况。

因此，在中医的辨证中，主要抓住水热互结，皮肤瘙痒，色黄，就可以酌情投以此方。

来看看此方的医案：

高某某，男，20岁。周身泛起皮疹，色红成片，奇痒难忍，用手搔之而画缕成痕而高出皮面。举凡疏风清热利湿之药尝之殆遍而不效。微恶风寒，小便短赤不利，舌苔白而略腻，切其脉浮弦。辨为风湿客表，阳气拂郁而有郁热成疸之机。疏方：麻黄9克，连翘9克，杏仁9克，桑白皮9克，赤小豆30克，生姜12克，炙甘草3克，大枣7枚。仅服2剂，微见汗出而瘥。

梓白皮现药房多不备，故用桑白皮为多。

这一则医案中，之所以前方多用不效，原因就在疏风清热者未看见水湿，而利尿者未看见肺气治节的不利。因此，单纯疏风，单纯苦寒或利尿，都不效。

这就叫“瘀热互结”。

而刘渡舟先生判断出此事，主要在于病人小便不利，舌白而腻。这里的小便不利，是内有积水导致的，而色黄则意味着已经化热。

同条文“若小便自利者，不能发黄。”正可相互参考。

于是，开表泻热宣湿，上下分消，病立瘥。

如果说，上一则医案代表我们总结病因中的“表受湿热邪气，或受湿而化热”，那么下一则医案则反映了我们所说的“内有湿而化热，但出现表病”的情况：

樊某，男，28岁。患慢性肾炎两年余，先后在市级医院住院治疗两次，用抗菌素、激素及利尿剂治疗，症情缓解。但尿蛋白始终(+++)，下肢轻、中度浮肿不消。缘气候变化而患感冒使病情加重，经用青霉素一周病无缓解，故于1985年11月5日前来就诊。

症见：颜面虚浮，眼睑浮肿，双下肢浮肿，按之没指，腰胀痛，左侧尤甚，小便量少，色如茶，腹胀食少，舌边尖红，苔黄而粘，脉滑少力。证属邪热入里与水壅结而成湿热内盛，治以清热利水解毒。

方药：麻黄10克，连翘15克，赤小豆50克，杏仁15克(捣)，茯苓20克，泽泻15克，白花蛇舌草35克，生姜10克，大枣5枚。服药5剂．尿量大增，肿消大半，尿化验Pr(++)，余正常，舌苔趋净。上方增党参15克、炒山药20克、山萸肉15克。服7剂，病情稳定，病者只有活动后下肢有轻度浮肿，尿化验Pr(+)继以补益肾气法，巩固疗效。

虽然病人内伤久病，但在终末阶段时因为参以外感，而出现了表里同病，这就符合麻黄连翘赤小豆汤病位偏表的原则，于是略参加减，收到满意疗效。

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